2014年美国发布的《耳鸣临床应用指南》将耳鸣分为原发性耳鸣和继发性耳鸣，前者指伴或不伴感音神经性聋的特发性耳鸣，后者指与某种潜在病因(除感音神经性聋外)或可确诊的生理状态相关的耳鸣，是一系列听觉和非听觉系统功能障碍的表现。在治疗上，继发性耳鸣主要对因治疗，原发性耳鸣的治疗方法则具有多样性。

不同程度的耳鸣可以对患者产生不同的影响，轻者可以完全忽略耳鸣的存在，也可因耳鸣的长期存在而适应，重者可以严重影响患者的工作、生活及情绪，更严重者可因难以忍受而导致自杀倾向或者自杀。由于耳鸣产生机制不清，目前针对耳鸣的治疗方法多种多样，包括声治疗、教育和咨询、助听器、认知行为疗法、药物治疗、膳食补充、针灸、经颅磁刺激等，但均因未完全获得循证医学证据而难以得到公认。美国《耳鸣临床应用指南》中推荐的治疗方法包括教育和咨询、佩戴助听器、认知行为疗法等，并指出针对伴有听力下降的持续恼人耳鸣患者可接受助听器评估。相关资料表明佩戴助听器对伴有听力下降的耳鸣患者，不但可以补偿患者听力损失，而且可以缓解耳鸣症状，但有关助听器对耳鸣治疗作用的特点及其影响因素尚缺乏较为完整的介绍，本文对此进行阐述。

助听器治疗耳鸣的研究背景及机制

早在1947年就有报道，佩戴助听器可以缓解伴有听力下降耳鸣患者的耳鸣症状，对双侧严重耳鸣同样有效。Surr等对200例佩戴助听器的患者进行了耳鸣疗效的评估，其中62%的听力下降患者合并有耳鸣，43.5%伴有持续性耳鸣，大约一半的患者佩戴助听器后可以部分缓解耳鸣症状或者耳鸣消失。大量的临床经验证明，佩戴助听器对伴有听力下降的耳鸣患者有两个主要作用：一是可以减弱患者对耳鸣的感知，二是可以补偿听力下降、改善患者的交流能力。听力下降减少了声音对听觉神经通路的刺激，输入信息的剥夺改变了听觉传导通路的功能结构，耳鸣的发生往往是由于听觉剥夺后听觉神经中枢重塑表达的结果，因此增加了对耳鸣的感知。助听器的放大功能可致外界声音刺激激活听觉神经系统从而减少对耳鸣感知，在这一过程中，由于引起听觉神经系统再次重塑改变，从而恢复听觉神经功能进而抑制耳鸣。关于佩戴助听器治疗耳鸣的相关机制还需要更多扎实的基础实验和临床证据支持。

助听器治疗耳鸣的近期及长期疗效

近来，佩戴助听器对耳鸣患者疗效的近期和长期评估研究逐渐增加。一项对39例伴有耳鸣的听力下降患者为期6周随访的观察发现，患者听力虽得到改善，但视觉量表评分(Visual Analogue Score，VAS)并未显示耳鸣有明显改善，然而，研究者却发现每天佩戴助听器超过2 h比低于2 h者耳鸣改善明显，提示佩戴助听器6周可以缓解耳鸣症状。Shekhawat等在为期7个月的经颅直流电刺激与助听器治疗耳鸣的随机对照研究中发现，佩戴助听器3个月后耳鸣得到明显改善，并且可持续到佩戴助听器6个月。Folmer和Carroll采用耳鸣严重程度评分(Tinnitus Severity Index，TSI)评估了6～48个月助听器或声音发生器对耳鸣的长期疗效，结果显示患者的TSI得分以及耳鸣响度均明显降低，表明使用助听器或者发声器的患者耳鸣严重程度较未使用者明显改善，而且可以长期抑制耳鸣。另一项关于线性倍频助听器对耳鸣的长期抑制研究发现，在74例佩戴了3年助听器的耳鸣患者中，有60例患者的耳鸣受到部分或全部抑制，每天佩戴助听器可使这种效果持续数月甚至数年。Trotter和Donaldson进行了针对伴有听力下降耳鸣患者6周至25年的前瞻性随访研究，通过VAS评分评估患者的耳鸣主观感受，结果显示，佩戴助听器可以部分甚至完全缓解耳鸣症状，并且提高了患者听力，进而改善患者的交流能力，提高了患者生命质量。助听器对耳鸣的疗效是决定其能否应用于临床的重要标志，这种疗效的判定需要一套可靠的评估系统。就以上研究的总体结果来看，助听器对耳鸣的治疗是有一定作用的，尤其是对伴有听力下降的耳鸣患者，然而存在的问题是，目前研究的规模都不够大，因此对结果的评估系统及其标准制定还有待进一步完善。

助听器与其他治疗方法的对比

由于目前耳鸣治疗方法的多样性，使得在临床实践中常常是各成一派。因此，将耳鸣的助听器治疗方法与其他方法进行比较是必要的。一项在108例耳鸣患者中选择了58例进行掩蔽器与助听器疗效比较的研究发现，治疗数周后，有50%佩戴助听器的患者获得满意效果，使用耳鸣掩蔽器者仅有10%获得了满意效果。Jalilvand等也比较了助听器与耳鸣掩蔽器对爆震性耳鸣的疗效，研究对象为974例退伍军人，佩戴助听器的满意程度随着时间的延长也逐渐增加，但是佩戴耳鸣掩蔽器的满意度却下降。将佩戴助听器与经颅直流电刺激疗法进行比较发现，前者比后者对耳鸣的改善更明显。Searchfield等分析了58例伴有听力下降的耳鸣患者接受助听器治疗结合心理咨询的效果后发现，与单独心理咨询组比较，接受助听器补偿听力后耳鸣可以得到更好的改善。国内学者也认为助听器结合心理咨询是治疗耳聋伴耳鸣的理想方法。无论与耳鸣掩蔽器、心理咨询还是经颅刺激疗法进行比较，佩戴助听器均占有一定的优势，但仍有研究结果显示佩戴助听器对耳鸣的疗效与一些方法相当。将耳鸣习服治疗(tinnitus retraining therapy，TRT)与开放式耳助听器治疗(open ear hearing aids)耳鸣的效果进行比较，91例患者被随机分成两组，采用VAS量表与耳鸣残疾量表(Tinnitus Handicap Inventory，THI)分别于治疗前和治疗后3、6、12个月进行评估，结果发现佩戴助听器与TRT在治疗耳鸣中有着同样的效果。Hoare等分析了助听器与声音发生器治疗耳鸣的疗效，经过THI评估，两者效果一致。通过以上的疗效比较，说明无论助听器对耳鸣疗效优于其他治疗方法还是同等疗效，目前助听器对耳鸣治疗的临床意义并没有得到完全一致的证据支持，但是对于伴有听力下降的耳鸣患者，使用助听器治疗不失为一种可以考虑的选择。

不同类型助听器对耳鸣的疗效

传统助听器不但具有声音放大作用以补偿听力，而且还具有缓解耳鸣症状的功能。近来已有研究探索在助听器内置入声音发生器后(可设置不同类型的声音)是否可以更好地缓解耳鸣。Frachet等研究了30例伴有听力下降耳鸣患者使用此类装置与单独使用助听器的疗效比较，随访12周后发现，助听器与发声器组合后，组合后的助听器可以更好地改善耳鸣。然而也有不同的结论，Henry等将30例耳鸣患者随机分成内置发声器组与对照组，对比了含有内置发声器的助听器对耳鸣的的疗效，随访3个月后发现两组助听器均可以改善耳鸣症状，且差异无统计学意义。以上研究结果的差异可能与样本量、随访时间、评估方法的选择等有关。Moffat等通过听觉神经传入阻滞模型来研究传统助听器与高带宽助听器对耳鸣心理声学特点的影响，结果发现佩戴传统助听器对耳鸣声学特点有一定的影响，而高带宽助听器则完全无影响，其机制是高带宽放大助听器输入对神经中枢缺乏可塑性影响。可见耳鸣的感知取决于感觉输入的特点，耳鸣的可塑性改变可能与听力损伤部位、损伤时间以及神经重塑相关。Sweetow和Sabes进行了一项关于助听器将放大功能、片段音(fractal tones融合了不同特点的音乐)与白噪声组合后对耳鸣影响的研究，14例伴有听力下降的主观性耳鸣患者佩戴6个月后，分别在随访前、随访后1周、1、3和6个月进行评估，结果显示单独接受片段音治疗的耳鸣患者比单独接受放大功能治疗者耳鸣烦扰度减轻。在片段音设置中，大部分患者选择了低至中频音，86%患者接受片段音治疗后更易感觉轻松，4例患者选择了噪音，提示助听器中的声音刺激，尤其是片段音不但可以补偿听力，而且可以明显缓解耳鸣。还有研究指出开放式耳道助听器对所有中度听力下降的耳鸣患者有效。Peltier等研究了线性倍移频助听器(linear octave frequency transposition，LOFT)对耳鸣的长期抑制效果，74例患者使用LOFT后数天开始出现耳鸣抑制，随着每天佩戴，耳鸣抑制程度在数周后达到最大，当停止使用LOFT后的一天内耳鸣再次出现，重新佩戴后一天耳鸣再次消失，而使用经典放大助听器者耳鸣没有受到抑制，表明LOFT助听器除了改善高频听敏度和言语识别率，还可用以长期抑制耳鸣。由于在助听器内增加不同程序或不同类型的助听器对耳鸣的疗效不同，因此，要根据不同的听力损失类型、耳鸣声学特点等为患者制定个体化方案以达到缓解耳鸣的最佳效果。

助听器治疗耳鸣的影响因素

佩戴助听器对伴有听力下降的耳鸣患者有效，但是不同的患者佩戴助听器后耳鸣缓解程度并不相同，这取决于佩戴助听器治疗耳鸣的影响因素。Forti等在评估开放式耳道助听器对耳鸣的治疗作用时探讨了其影响因素，如性别、年龄、药物治疗、耳鸣原因、耳鸣侧别、耳鸣频率、纯音测听、耳声发射、耳鸣最小掩蔽级等。在对100例耳鸣患者在治疗前和治疗后9个月进行THI评估后发现，所有中度听力下降的耳鸣患者有效，THI得分明显降低，并认为THI的降低与其他影响因素无关。McNeill等通过前瞻性研究观察了70例患者的耳鸣匹配频率是否与助听器掩蔽耳鸣效果具有相关性，结果显示，低频正常且耳鸣频率在助听放大频率范围之内的耳鸣更容易得到抑制，因此在高频耳鸣患者中使用高频放大器可以起到抑制耳鸣的作用。可见根据耳鸣的声学特点进行助听器选配至关重要，这项研究也反映了助听器抑制耳鸣的原理就是掩蔽效应。但是，当患者每个频率均出现不同程度听力下降，此时佩戴助听器后出现的耳鸣抑制与听力下降频率无关。也有学者提出佩戴助听器后的满意程度与其他因素如听阈、听力曲线类型、耳鸣匹配频率无关。关于佩戴助听器对耳鸣疗效的相关影响因素的研究甚少，结论也各不相同，大多数认为对于伴有听力下降的耳鸣患者佩戴助听器前首先应该对其耳鸣声学特点(耳鸣匹配频率、响度、耳鸣残余抑制试验等)进行详细评估，同时进行听力评估，并结合患者全身情况，定制既可补偿听力又可缓解耳鸣的个性化助听器。

佩戴助听器对伴有听力下降的耳鸣患者的治疗有积极意义，但由于疗效的评估大部分是基于观察性研究，受选择性偏倚、小样本量、治疗时间短、疗效评估方法不同、混用其他治疗方法(如心理咨询)等方法学的限制，因此，关于助听器对耳鸣患者疗效的评估仍需要更多的临床支持证据。同时要充分认识到助听器对耳鸣疗效仍存在着诸多潜在影响因素，如耳鸣的声学特性及其波动性变化、听力的损伤类型和程度、助听器的种类和验配技术、患者的使用情况、专业人士的指导等，因此在临床工作中，对伴有听力下降的耳鸣患者采用助听器进行听力补偿和耳鸣治疗前，应先作出全面的听力学及耳鸣评估，以利于发现可能的影响因素和助听器的选配，提高助听器对听力补偿和耳鸣治疗的效果。除此之外，由于听力下降程度与耳鸣严重程度之间相关性有时并非一致，导致有些患者很少使用助听器，因此需要提高耳鸣患者对于佩戴助听器有益于耳鸣治疗的认识。总之，如何更好地使助听器既可补偿听力又可缓解耳鸣、改善交流能力和生命质量，还有赖于大量可靠的临床研究、日益完善的助听器性能、不断提升的验配技术和服务质量。